INCIDENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO: Estudio retrospectivo a nivel del mar y en la altura.

Jesús Chirinos Cáceres^1.

INTRODUCCION

La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (EHE) es una complicación importante de la gestación y cuya frecuencia parece aumentar en relación a situaciones de estres (Davies, 1983; González del Riego y col, 1983). Diversos autores señalan que la hiperlensi0n arterial que complica el embarazo afecta a un porcentaje muy variable de gestantes que oscila entre 0.5 a 35% y que causa 1/5 a 113 de las muertes maternas, y es un factor importante de prematuridad y muerte perinatal (Davies, 1983; De Voc, y O'Sliauglinessy, 1984; González del Riego y col, 1983).

La frecuencia de este problema puede variar de acuerdo a las características maternas y del medio ambiente, dando lugar a efectos o complicaciones feto?placentarias que pueden producir una mayor elevación de la presión arterial.

En la región de la Sierra en el Perú se han realizado observaciones que hasta el momento parecen ser contradictorias; así Callirgos (1979) ha encontrado que la pre?eclampsia ocurre en 2.1% de casos en Chulec, La Oroya (3700 m), incidencia más baja que la observada en Lima; en Cerro de Pasco, Chumbe (1979) encontró 9.6%, resultado similar a la tasa nacional dada por IMPROMI, a diferencia del hallazgo de Passano (1983) en Puno que fue mayor que al nivel del mar, resultado semejante a lo hallado en Denver, Colorado (Moore y col, 1982), lo que nos llevó a desarrollar este estudio retrospectivo, cuyos objetivos fueron determinar la incidencia de la EHE a nivel del mar y en la altura, así como definir las características y diferencias de la EHE a nivel del mar y en la altura.

MATERIAL Y MËTODOS

El presente es un estudio retrospectivo descriptivo realizado en un periodo de 5 años (1982 a 1987) en los siguientes lugares: Lima (150 m) en el Hospital Cayetano Heredia; Huancayo (3280 m) en el hospital Daniel A. Carrión; Cerro de Pasco (4320 m) en el Hospital Daniel A. Carrión; Puno (3800 m) en el Hospital Manuel Nuñez Butrón del Ministerio de Salud; La Oroya (3800 m) en el Hospital de Chulec, y en el Cusco (3370 m) en el Hospital Regional del Instituto Peruano de Seguridad Social.

Definiciones

La enfermedad hipertensiva del embarazo fue definida corno la hipertensión arterial que complica el embarazo, durante el parto y/o la primera semana postparto, con o sin proteinuria y/o ederna, grupo que incluye a los diagnósticos usuales de toxemia, preeclampsia, y eclampsia (Davies, 1983).

Se define hipertensión arterial cuando la presión arterial sistólica es mayor de 140 mm de Hg. y la diastólica mayor de 90 mm de Hg, en dos o más ocasiones, o cuando existe una elevación de la presión sistólica de 30 mm de Hg. o de la presión diastólica de 15 ni de Hg (Moore y col, 1982; Worley, 1984).

La hipertensión arterial transitoria es cuando se presenta durante el trabajo de parto o en la primera semana postparto en gestantes que durante los controles prenatales tuvieron presión arterial normal (Moore y col, 1982; Worley, 1984).

Población y Muestra:

En Setiembre de 1988 se hizo una revisión inicial de los registros de estadística de la Oficina de Informática del Ministerio de Salud referidos a la morbilidad?mortalidad materna, que por motivos logísticos abarcó el período de 1980?1982 y el año 1985 para las altas hospitalarias y de 1980?1985 para las defunciones certificadas, para tener un marco referencial a nivel de las 3 regiones naturales y observar el comportamiento de la enfermedad hipertensiva del embarazo en el Perú, así mismo se obtuvo información de estadísticas vitales (nacimientos, defunciones y población femenina rural y urbana en edad fértil). Posteriormente se realizaron los contactos respectivos en los Hospitales Cayetano Heredia en Lima, Daniel A. Carrión de Huancayo, Manuel Nuñez Butrón de Puno, Daniel A. Carrión y de Chulec en Cerro de Pasco y finalmente Hospital Regional del IPSS en el Cusco.

En LIMA (150 m), desde Diciembre 1988 hasta Setiembre 1989 se revisaron los libros de la Sala de Partos del Servicio de Obstetricia del Hospital Cayetano Heredia, obteniéndose información de las pacientes con diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo para el periodo comprendido entre Junio 1982 a Mayo 1987; posteriormente se hizo un muestreo aleatorio de las historias clínicas de estas pacientes con un 5% de precisión y con 95% de confiabilidad, lo que nos permitió completar la información requerida según la ficha diseñada para este estudio. Así mismo se obtuvo información sobre los nacidos vivos en ese periodo.

En CUSCO (3370 m) la mayoría de la información fue recabada del libro de la Sala de Partos, a partir de 1986 hasta 1989, debido a que el Hospital fue inaugurado en 1986. No se pudo revisar las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo, sin embargo los datos obtenidos han sido considerados como suficiente para el propósito de nuestro trabajo ya que dicho libro tiene un llenado adecuado de los datos demográficos y de las ocurrencias perinatales. También obtuvimos información sobre las defunciones maternas y los nacidos vivos.

En HUANCAYO (3280 m) se obtuvo la información en Setiembre de 1989 de las estadísticas del Servicio de Ginecología y Obstetricia en el periodo correspondiente a 1983?1987, llegándose asimismo, a revisar las historias clínicas de los casos diagnosticados como EHE, llenando las fichas respectivas, así como los datos acerca de los nacidos vivos en ese periodo y las defunciones maternas.

En CERRO DE PASCO (4320 m) se obtuvo la información en Diciembre 1988, en que se revisaron las estadísticas de los años 1982 a 1987, así como las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de EHE. En el mismo mes se obtuvo información del Hospital de Chulec en La Oroya (3800 m).

En PUNO (3800 m) se logró obtener información de la Oficina de Estadística para los años 1982 a 1989, revisándose los libros de sala de partos en Noviembre de 1990.

Instrumentos

Se usaron fichas para la recolección de los datos especialmente diseñadas para cumplir con el propósito clínico-epidemiológico de este estudio, y que comprendían las siguientes variables: Hospital y lugar de estudio; edad de la paciente en años, lugar de nacimiento, lugar de procedencia, educación, estado marital, número de gestaciones, de partos, de prematuros, de abortos, y de hijos vivos, Enfermedades previas.

Datos clínicos de la madre como peso, talla, presión arterial, edema, edad gestacional, diagnóstico, tipo de parto, condición al alta; así como datos del recién nacido como prematuridad, peso, apgar y condición final.

Análisis Estadístico

Los datos se han obtenido de 2 fuentes: a) secundaria, de la información obtenida del Ministerio de Salud y del Instituto Nacional de Estadística, y b) primaria, de la información recogida en nuestras fichas que procedían, en el mejor de los casos, de las propias historias clínicas, o de los libros de las salas de partos que poseían datos confiables y suficiente para nuestro propósito.

Los datos de las fichas que incluyen tanto características epidemiológicas como clínicas fueron ingresados a una base de datos hecha mediante el programa DBase III+ y procesados en el paquete estadístico SYSTAT. Al ser éste un estudio descriptivo sólo se realizaron tablas dobles en escalas de medición de atributo, ordinal e intervalo, porcentajes, proporciones, promedios con desviación estándar y tasas de incidencia.

RESULTADOS:

Las tasas de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo entre 1980 y 1985, según datos del Ministerio de Salud se observa en la Fig. 1. La tasa global de egresos hospitalarios después del diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo/10 mil riv crece de 35.6 a 50.5 de 1980 a 1982 y se mantiene en 41.7 en 1985.

La tasa de mortalidad materna por enfermedad hipertensiva del embarazo/100 mil nacidos vivos fue oscilando de 1980 a 1985, siendo la global de 7.7 muertes por 100 mil, como se observa en la Figura 2.

La Tabla 1 fue elaborada utilizando los datos del Servicio de Estadística del Hospital de Apoyo Cayetano Heredia, para remarcar las diferencias existentes entre estos datos y los obtenidos del libro de Sala de Partos y de la muestra en nuestro estudio (Tabla 2), observándose sólo 977 casos de enfermedad hipertensiva del embarazo con una tasa de incidencia/10 mil nacidos vivos de 377.1 contra una (asa de 1106. en nuestro estudio; asimismo en lo que se refiere a las frecuencias de los diagnósticos se tiene: preeclampsia leve a moderada en el 84% contra62.8%, preeclampsia severa con el 9% contra el 8,9%, y eclampsia 7.0% contra el 3.4%, sin tener mayores variaciones con respecto a la muestra de 357 historias.

Las tasas de incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo/10 mil nv para las ciudades de estudio se presentan en el siguiente orden: Lima (1106), Cusco (457), La Oroya (363), Puno (317), Cerro de Pasco (119) y Huancayo (51.2). En cuanto a las frecuencias de los diagnósticos se observa que en Lima la preeclampsia leve, moderada y severa ocurren en el 76.7%, en Huancayo en el 73.6%, en Cusco 87.1 y en Cerro de Pasco 92.0%; la eclampsia ocurre en Lima en el 3.4%, en Huancayo 22.8%, en Cusco 3.7% y en Cerro de Pasco 8.0%; y la FITA ocurre en Lima en el 24.8%, en Huancayo 3.5%, en Cusco 9.2%, y ningún caso en Cerro de Pasco (Tabla 3).

En la Tabla 4 se presentan las características de las mujeres con enfermedad hipertensiva del embarazo en las diferentes ciudades estudiadas, encontrándose que el promedio de la edad materna es mayor en el Cusco, siguiendo La Oroya, Huancayo, Lima y Cerro de Pasco (Figura 3).

La presión arterial, sistólica es mayor en Huancayo seguido por Chulec (La Oroya), Lima y Cerro de Pasco. La presión arterial diastólica sigue el mismo patrón que la sistólica. En Puno no se obtuvieron registros de presión arterial.

La gravidez en las preeclámpsicas fue mayor en La Oroya seguida de Cerro de Pasco, Puno, Huancayo y Lima. Para la eclampsia fue mayor en Cusco, luego Cerro de Pasco y Huancayo, siendo, en términos generales, mayor en Cerro de Pasco que en Lima; la paridad fue mayor en Lima, siguiendo Cerro de Pasco, Huancayo y Cusco para la preeclampsia; para la eclampsia fue mayor en Cusco, luego Lima, Cerro de Pasco y Huancayo. La edad gestacional fue significativamente mayor en Lima que en las muestras de la altura.

El peso de la madre se tuvo sólo en Huancayo y Cerro de Pasco, siendo mayor en Cerro de Pasco tanto para la precclampsia como para la eclampsia. Se presentó edema en Cerro de Paseo en el 100% de los casos; en Huancayo 77% para preeclampsia y 40% para eclampsia; el peso del recién nacido fue mayor en el Cusco, luego en Lima, Huancayo y Cerro de Pasco para la preeclampsia, en la eclampsia fue mayor en Cerro de Pasco, siguiendo Huancayo, Lima y Cusco, en éste último con peso promedio por debajo de los 2500 grs (Tablas 4 y 5).

Las tasas de mortalidad materna global en Lima es 151.8 por cien mil nacidos vivos, mientras que en Huancayo es 350, en Cusco 81 y en C. de Pasco 710, con tasas específicas para E.H.E. de 13.4, 27, 40.4 y 177.6 respectivamente (Fig. 4).

DISCUSION

En la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo los mayores hallazgos son un estado hiperadrenérgico, reducción del volumen plasmático y un incremento de la resistencia sistémica. Una reducción en la perfusión útero?placentaria puede resultar de o puede activar los mecanismos que elevan la presión arterial. Factores humorales, deficiencia de prostaciclina, aumento de la excreción de tromboxano por las plaquetas, la cinética de los neutrófilos y la hipocalciuria son descritos como importantes causas de EHE (Benigni y col, 1989; Dadak y col; 1982; Davies, 1983; Koenig y Cliristensen, 1989; Lindlicimer y Ka , 1985; Lubbe, 1984; Macgillivray y col, 1969; Naeye y Friedinan, 1979; Rodgers y col, 1988; Tanfield, 1987; Worley, 1984).

La enfermedad hipertensiva del embarazo incluye, según el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y la IX Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE IX), a la preeclampsia leve, moderada o severa, eclampsia, hipertensión arterial crónica que complica el embarazo de cualquier causa, hipertensión arterial crónica con eclampsia superimpuesta e hipertensión arterial tardía o transitoria.

En la epidemiología de esta enfermedad se observa que es una causa importante de morbilidad?mortalidad materna y fetal, siendo la mortalidad perinatal de 19.2/mil nv y si se asocia a proteinuria se incrementa a 33.7/mil nv. La preeclampsia que es la hipertensión arterial que aparece después de las 28 semanas de gestación, se asocia a proteinuria y/o edema e hiperreflexia, ocurre en 1 de cada 10 embarazos y en 10% de los casos recurre en un embarazo subsecuente.

La enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) altera el curso de la gestación, ,produciendo frecuentemente parto prematuro espontáneo o inducido, aumentando la instrumentación vaginal y las cesáreas, en relación directa a la severidad de la enfermedad e inversa al cuidado prenatal. La prematuridad, el bajo peso del producto y la anoxia aumentan el riesgo de morbilidad?mortalidad perinatal, por el incremento de la dificultad respiratoria, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, policitemia e infecciones (Céspedes, 1989; Chesley, 1984; Davies, 1983; De Voe y O'Shauglinessy, 1984; Gant y Worley, 1977; Naeye y Friedman, 1979).

En la actualidad se reconocen factores predisponentes como la primigestación, condición socioeconómica baja, historia familiar de preeclampsia, estatura baja (<155 cms.), gestación en adolescentes y añosas, enfermedad preexistente como diabetes mellitus, hipertensión arterial o enfermedad renal, grupo sanguíneo, desnutrición y ausencia de control prenatal.

También existen factores del producto como aumento del volumen placentario, mola hidatiforme (aumento de la presión arterial a las 20 semanas de gestación), productos múltiples y placenta hidrópica (Chesley, 1984; Davies, 190; González del Riego y col, 1983).

Las tasas de incidencia de la EHE en el mundo son variables, convirtiéndose, además, en la primera causa de mortalidad materna en los países desarrollados (Chesley, 1984; Davies, 1985). Moore y col. (1982) señalan en su estudio que la incidencia de esta enfermedad aumenta al aumentar los niveles de altitud, postulando un rol importante a la hipoxia materna en su etiología (Moore y col, 1982). Esta información y los datos de que en la altura se encuentran factores predisponentes como primigestas de edad temprana, condición socioeconómica baja, talla menor que a nivel del mar, aumento del volúmen de la placenta, policitemia e hipoxia (Jackson y col, 1988; Kadar, 1977; Kruger y Arias?Stella, 1970; Macfarlane, 1987; Passano, 1983; Sobrevilla, 1971) llevaron a plantearla hipótesis de que la incidencia de la enfermedad hipertensiva del embarazo es mayor en la altura, a pesar de los resultados contradictorios de estudios previos (Callirgos, 1979; Candiotti y col, 1987; Chumbe, 1979; Izquierdo, 1989; Passano, 1983).

Analizando los datos del Ministerio de Salud del Perú se observa que la EHE ocupa el 4to. lugar de las causas de egresos hospitalarios con una tasa de incidencia de 44.3110 mil nacidos vivos, precedida por aborto, parto obstruído y hemorragia del embarazo y parto. En las regiones naturales se encuentra que la EHE persiste ocupando el cuarto lugar pero es notorio un incremento continuo en la Costa, seguida de la Selva y la Sierra. En lo que respecta a la tasa de mortalidad materna atribuída a la EHE se tiene que ocupa el cuarto lugar con 73/100 mil nv, precedida por la hemorragia del embarazo y parto, complicaciones del puerperio y aborto; por regiones naturales esta tasa es mayor en la Sierra, seguida por la Costa y la Selva.

En las ciudades donde se realizó el

estudio se encontró que la incidencia es mayor a nivel del mar que en la altura, remarcándose, además, la diferencia existente al tomar los datos del Libro de Sala de Partos y del Servicio de Estadística de los Hospitales, siendo la proporción de aproximadamente 3 a 1, lo que invalida la hipótesis planteada. La tasa de mortalidad materna para todas las causas, en estas ciudades, fue mayor en C.de Paseo (177.6/100 mil nv), seguida de Cusco y Huancayo, lo que refleja la falta de control prenatal y de prevención, así como la falta de mejora de la calidad de la atención y del tratamiento adecuado.

En las ciudades seleccionadas se encontró que el mayor porcentaje de casos corresponde a la preeclampsia, siendo mayor en las ciudades de la sierra al igual que la eclampsia. Los resultados hallados en Lima y Cusco son semejantes a lo descrito en la literatura (Chesley, 1984; Davies, 1983; De Voe y O'Shaughnessy, 1984; Gant y Worley, 1977; González del Riego y col, 1983; Ruiz y col, 1985).

El mayor promedio de,edad se encuentra en el Cusco, con los mayores picos en los grupos de 25 a 29 y de 30 a 34 años, que puede ser eÑplicado por ser un hospital del Seguro Social, donde las mujeres que se atienden son de mayor edad que las que acuden a los hospitales públicos. En C. de Pasco el promedio de edad es menor para los casos de eclampsia quizás por primigestas de menor edad y que acuden tardíamente al hospital.

Es llamativo lo que ocurre con la presión arterial (P.A.), ya que estudios previos señalan que es menor en la altura (Izquierdo, 1989; Passano, 1983; Ruiz, 1973), sin embargo en el presente estudio existe una variación diversa a diferentes altitudes tanto de la presión sistólica como la diastólica, indicando quizás que las pacientes acuden tardíamente a los hospitales en la Sierra o que no existe control prenatal o que tal vez el diagnóstico inicial con un leve incremento de la P.A. pase inadvertido.

La gravidez es ligeramente mayor en el Cusco pero sin diferencia sustantiva en lo que respecta a las otras ciudades. La paridad es menor en Huancayo, incrementándose en C. de Pasco, Lima y Cusco, sobretodo para eclampsia, lo que indica, aparentemente, que se da más en primíparas en Huancayo. La edad gestacional es mucho menor en C. de Paseo, incrementándose en Huancayo, Lima y Cusco, pudiendo tener importancia la hipoxia en este caso.

El peso de la paciente se relaciona al edema de la paciente, pero que en todo caso debe evaluarse en un estudio posterior. Los hallazgos en el peso del recién nacido son corroborados por lo señalado en la literatura nacional y extranjera con respecto a la EHE y los nacidos en la altura (Candiotti y col, 1987; Céspedes, 1989; Davies, 1983; González del Riego y col, 1983; Izquierdo, 1989; Macfarlane, 1987; Moore y col, 1982; Passano, 1983; Sobrevilla, 1971).

La falta de conocimiento de la etiología de esta enfermedad lleva a definir acciones preventivas y a la detección precoz de la enfermedad, las que son las más eficaces para su manejo, por lo que se debe ampliar la cobertura del control prenatal y establecer programas educativos e informativos de divulgación masiva. Una vez diagnosticada la enfermedad, se produce un reto terapéutico importante para el médico y requiere una terapia aprehensiva con monitoreo del bienestar fetal. La presencia o desarrollo de proteinuria en una gestante con UTA implica un mayor incremento en el riesgo para el feto y requiere de hospitalización inmediata, tratando de reducir o sopesar los riesgos materno y perinatal para disminuir la morbilidad?mon al ¡dad materna y perinatal (Benigni y col, 1989; Cunningham y Gatil, 1989; Davies, 1983; González del Riego y col, 1983; Lindheinier y Kaiz, 1985; Lubbe, 1984; Naeye y Friedinan, 1979; Schiff y col, 1989).

Se concluye que la incidencia de EHE es mayor en la Costa que en la Sierra, que la mortalidad materna por esta enfermedad es mayor en la Sierra y que no existen diferencias remarcables entre las características de esta enfermedad en ambas regiones. Es importante realizar un estudio analítico para definir los valores de la presión arterial en la gestante en diferentes niveles de altitud, pero sobre todo sistematizar el control y registro prenatal, hacer prevención y educar a la población, y mejorar la calidad de la atención en la sierra para disminuir la mortalidad por esta enfermedad.

AGRADECIMIENTO

Agradecimiento por su valiosa colaboración a las Sras. Lidia Mendoza de la Oficina de Informática del Ministerio de Salud y Luisa Kanashiro del Instituto Nacional de Estadística. A los Drs. Manuel González del Riego, Jefe del Departamento de G-O y Carlos Román, Médico Asistente del HACH en Lima; Ernesto Gutiérrez Maraví, Director, Eduardo Diaz Navarro, Jefe del Servicio de G-O y Marino León del HDAC en Huancayo; Víctor Mendiola Jefe del Servicio de G-O del HR-IPSS del Cusco; Augusto Garrido, Director del HDAC de Cerro de Paseo; Dr. José Miranda F. IIMNB de Puno y Dr. Alberto Barrios Hospital de Chulee, La Oroya-Junín.

Bibliografía

¹Médico Epidemiólogo, Profesor Asociado, UPCH, Proyecto de Reproducción Humana, Organización Mundial de la Salud.

Estudio financiado con el Apoyo Institucional de la Organización Mundial de la Salud para el Programa de Reproducción Humana.

Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Apartado 1843, Lima, Perú.

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