Acta Andina    1995;  4 (1): 3 - 12

 

ARTICULOS ORIGINALES

ESTUDIO CLINICO COMPARATIVO DE TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO

Luis Wayllace1 (*), Jules Haot (+), Jacques Rahier (+ +)


RESUMEN. Paralelamente ala hiperplasia del cuerpo carotídeo (CC), se observa un aumento de la frecuencia de los tumores de este órgano en la altura. En el presente estudio comparativo de tumores del cuerpo carotídeo (TCC) de La Paz-Bolivia (3.600 metros de altura) y de Bruselas-Bélgica (nivel del mar) esta frecuencia es 20 veces mayor en autóctonos de altura que en pacientes originarios de regiones situadas a nivel del mar.

El perfil de los pacientes portadores de TCC es diferente en la altura o a nivel del mar. Los TCC de altura son generalmente unilaterales, se presentan en individuos de mediana edad (51.1+11 años) con una preponderancia femenina (89%), son excepcionalmente malignos, se asocian raramente a otros paragangliomas y la herencia no parece jugar ningún rol en su patogenia.

Entre los pacientes de nivel del mar se presentan dos situaciones: existe un primer grupo parecido al de los TCC de altura que afecta a pacientes de mediana edad (media 50 años) sin antecedentes hereditarios conocidos para este tipo de lesión ni para otros paragangliomas; el segundo grupo está formado por individuos más jóvenes (media 29.4 años) donde los TCC se desarrollan en un contexto hereditario de tumor neuroendocrino. La frecuencia de TCC malignos es más alta a nivel del mar que en la altura y es independiente del caracter hereditario de las lesiones.

Palabras clave. Tumor de cuerpo carotídeo. Altura. Nivel del mar. Sexo femenino. Paranganglioma.

SUMMARY. Closely to carotid body hyperplasia, carotid body tumor (CBT) are frequently seen in high altitude regions. In this comparative clinical study we have seen that CBT in La Paz-Bolivia (3.600 m) are 20 folds more frequent than at sea-level (Belgium).

There are several clinical differences betweenhigh altitude and sea-level CBTs. The former group is composed mainly by middle aged (51+11 years) with female predominance (89%). Tumors are usually unilateral, they are almost never malignant and they are not usually associated with other paragangliomas. Heredity seems not to play any significant etiopathogenic role.

In the sea-level CBT series there are two groups: the former resembles clinically to the high-altitude series: patients are middle aged (average 50 years) without hereditary background for CBT neither for paragangliomas. The second group is composed by younger patients (average 29.4 y.) where CBT grow within an hereditary background of neuroendocrine tumor.

Malignant CBT are more frequently seen in the sea? level regions. Malignancy seems not to be hereditary-related.

Key Words: Carotid body tumor. High altitude. SeaLevel.



INTRODUCCIÓN

El tumor de cuerpo carotídeo (TCC), como el cuerpo carotídeo (CC) del que se origina, ha motivado controversias desde su primera descripción por Marchan en 1891. La comprensión acerca de la naturaleza de esta lesión ha evolucionado con el tiempo; en efecto, ella fue considerada sucesivamente una lesión vascular (Marchand 1891), una hamartoma (Oberndorfer 1905), una forma de hiperplasia exagerada del tejido quimioreceptor (Saldaña y col. 1973) o finalmente como una verdadera neoplasia dotada de características clínicas, biológicas, genéticas y epidemiológicas particulares (Parry y col. 1982).

A pesar de los numerosos informes publicados en la literatura, el TCC es una lesión poco común, que posee sin embargo ciertos aspectos epidemiológicos interesantes. Así, después de los trabajos de Arias-Stella (1969) y Arias-Stella y Valcarcel (1973) que observaron una hiperplasia de los cuerpos carotídeos como respuesta a la estimulación crónica por la hipoxia de altura, se vio que los tumores originados en ese tejido quimioreceptor son más frecuentes en regiones de gran altura que en las zonas situadas a nivel del mar. Estos primeros trabajos fueron seguidos por varios estudios de series importantes de TCC en las regiones andinas de Perú (Saldaña y col. 1973), de Bolivia (Ríos-Dalenz y Wayllace 1977; Aramayo y col. 1989) y del Ecuador (Pacheco-Ojeda y col. 1982) así como en México (Krause-Senties 1971, RodriguezCuevas y col. 1986). La mayor parte de estos informes considera a la estimulación hipóxica crónica como al factor determinante para la aparición de estas lesiones, consideradas por algunos como una forma de hiperplasia exagerada, o como verdaderos tumores por otros.

En el presente estudio hemos comparado los aspectos clínicos de una serie de TCC provenientes de pacientes autóctonos de gran altura, con otra formada por tumores obtenidos de pacientes originarios de regiones situadas a nivel del mar.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han comparado dos series de pacientes portadores de tumores del cuerpo carotídeo. La primera está formada por nativos de regiones de gran altura en Bolivia (3,600-4,000 m.) y la segunda está constituida por personas originarias de zonas ubicadas a nivel del mar en Bélgica.

Serie de La Paz

Se consultaron los archivos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Obrero (Caja Nacional de Salud) por un período que se extiende de enero de 1981 a Diciembre de 1989. Se encontraron 34 protocolos de tumores del cuerpo carotídeo diagnosticados histológicamente en 34 pacientes, cuyas historias clínicas se revisaron. Asimismo se encontró un caso de tumor del glomus yugular (TGY).

Serie de Bruselas

Se revisaron los archivos del Servicio de Anatomía Patológica de la Clínica SaintLuc (Universidad Católica de Lovaina) a partir de enero de 1981 hasta agosto 1992. Se encontraron 11 casos de tumores de cuerpo carotídeo diagnosticados histológicamente, provenientes de 8 pacientes. Un paciente portador de TCC unilateral fue eliminado de la serie por extravío de su historia clínica. Las historias clínicas de los restantes 7 pacientes fueron igualmente revisadas. Se encontraron además 11 casos de tumores de glomus yugular (TGY).

RESULTADOS

Frecuencia Relativa

En la serie de La Paz, sobre 29,628 exámenes anatomopatológicos realizados, se encontraron 34 casos de tumores del cuerpo carotídeo (TCC) lo que representa una prevalencia de 1/l.000 y un solo caso de TGY, mientras que en la serie de Bruselas, sobre 220,135 exámenes evaluados se encontraron 22 paragangliomas cervicales: 11 casos de TGY y 11 casos de TCC; éste último representando una prevalencia de 1/20.000. La proporción de los TCC es por lo tanto 20 veces más alta en La Paz que en Bruselas mientras que la proporción del TGY es a la inversa más alta en Bruselas que en La Paz con una prevalencia de 1120,000 en Bruselas y 1130,000 en La Paz.

Aspectos Clínicos

Los datos clínicos globales figuran en las Tablas 1 y 2. La Tabla 3 resume y compara los datos estadísticos de las dos series en relación a la edad y al sexo.

Serie de La Paz

La totalidad de los pacientes de esta serie eran originarios de regiones situadas entre 3.600 y 4.000 metros sobre el nivel del mar y en el momento del diagnóstico todos ellos vivían en la ciudad de La Paz, situada a 3.600 metros de altura. La serie estaba formada por 30 mujeres y 4 varones y la edad media fue de 51.1 años (25-79 años).

Todos los pacientes excepto uno, tenían un TCC único. La localización en el lado izquierdo se vio en 16 oportunidades, 17 veces en el lado derecho y en un paciente la localización fue bilateral. En este último la intervención quirúrgica tuvo lugar en el tumor mas voluminoso. Ningún paciente tuvo antecedentes familiares de TCC. La duración de los síntomas varió de 5 meses a 20 años. El síntoma inicial más frecuente fue la presencia de una masa látero-cervical (Fig.1) que en la mayoría de los pacientes era indolora (27/34), a veces pulsátil (8/34). Tres pacientes refirieron molestias a nivel del tumor.


Entre los síntomas generales, se notó cefalea en 4 pacientes; en uno de ellos ésta se acompañaba de disnea al esfuerzo moderado. Dos pacientes presentaron vértigos. Dos pacientes eran hipertensos y una tenía somnolencia permanente que progresaba hacia el sueño profundo al realizar un masaje del TCC.

En el examen físico se reconoció una cianosis periférica evidente en tres pacientes. El examen de la región cervical mostró que en la mayoría de los pacientes la masa tumoral era indolora excepto en 5 personas en quienes la manipulación provocaba dolor. En 9 pacientes el TCC era adherente a los planos profundos y en 3 personas la masa era movilizable lateralmente pero no verticalmente. A la palpación, 8 TCC eran pulsátiles y mostraban un aumento de la temperatura local. A la auscultación, 3 tumores presentaron un soplo sistólico. La rica vascularización de la masa tumoral favoreció el diagnóstico arteriográfico que fue posible en todos los casos (Fig. 2).

Una paciente había sido operada de carcinoma mamario 10 años antes. Otra paciente desarrolló un carcinoma mamario y un carcinoma cérvico?uterino a 3 y 5 años respectivamente, después de la exéresis del TCC.

En el momento de la hospitalización, dos pacientes eran portadoras de bocio nodular, un paciente tenía una tuberculosis pulmonar, otro era asmático y una paciente tenía escoliosis importante. Una paciente cianótica fue portadora de una fibrosis pulmonar. Finalmente una mujer padecía de artritis reumatoide.

Los niveles de hemoglobina variaron entre 13.2 a 25.3 g % con una media de 17.2g%. El hematocrito osciló entre 42 y 76% con una media de 52%. Estas cifras son ligeramente más altas que los valores considerados normales en nuestro Hospital (Hb 15?17 g %, Hto 47?52 en el varón; Hb 14?16, Hto 46?49 en la mujer). No se determinaron las catecolaminas plasmáticas.

Se controló la frecuencia respiratoria en todos los pacientes; la media de los movimientos respiratorios en reposo por minuto no difiere de las cifras obtenidas habitualmente en la altura (19.5 en el hombre y 21 en la mujer).

Una paciente en quien se realizó resección parcial de un tumor voluminoso, presentó una recidiva importante 4 años después de la primera intervención. Una mujer, falleció durante el post?operatorio inmediato por complicaciones neurológicas y pulmonares. Los demás pacientes no presentaron recidiva ni metástasis durante un período de seguimiento que varió de 2 a 7 años.

No se realizó embolización preoperatoria del tumor en ningún paciente.

Serie de Bruselas

Los 7 pacientes de esta serie (5 mujeres y 2 hombres) eran originarios de regiones de nivel del mar. La edad media era de 35.7 años (20?64). En cuatro pacientes se encontraron antecedentes hereditarios de paraganglioma. Dos de ellos (hermano y hermana), fueron también portadores de paragangliomas múltiples (TGY bilateral). Una tercera paciente presentaba, además de TCC bilateral, un paraganglioma del nervio vago; su hermano tenía igualmente TCC bilateral no operado. Un cuarto paciente con datos de paraganglioma hereditario tenía un hermano operado de TCC en Italia. Los otros dos pacientes en los que no se encontraron antecedentes hereditarios de paraganglioma o de tumor endocrino, tenían un TCC solitario a derecha y a la izquierda respectivamente.

En esta serie había una paciente de 20 años que presentó una asociación excepcional de TCC con hiperplasia de células C de la tiroides e hipercalcitoninemia. Esta asociación rara podría corresponder a una neoplasia endocrina múltiple tipo I porque la madre de esta paciente mostró cifras anormalmente altas de calcitonina luego de la prueba de pentagastrina. Al margen de este caso, no se encontró ninguna otra asociación de TCC con otros tumores. La duración de los síntomas varió de 3 meses a 3 años.

En 2 pacientes el TCC fue un hallazgo fortuito en ocasión del examen físico durante un episodio de faringitis mientras que en otra paciente el tumor fue encontrado después de una mononucleosis infecciosa. En un paciente la presencia de hipoacusia y acúfenos condujo al diagnóstico de TGY y durante el examen físico se notó la presencia de TCC bilateral. En los 3 pacientes restantes el único síntoma fue la presencia de una masa indolora. Ningún paciente era hipertenso. Las cifras de hemoglobina variaron entre 11.3 y 14.5 g % con una media de 12.9 g %. El hematocrito osciló entre 36 y 43 % con una media de 39.6%. La medición de catecolaminas plasmáticas mostró valores dentro de límites normales en todos los pacientes. Una paciente mostró una recidiva 3 años después de la intervención quirúrgica; en esta ocasión se descubrió un TCC contralateral durante el examen físico. Otra paciente portadora de TCC bilateral en asociación a TGY bilaterales desarrolló una metástasis ganglionar cervical.

Con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia excesiva durante la intervención quirúrgica, 7 tumores fueron embolizados en promedio 5 días antes de ésta.

DISCUSIÓN

Frecuencia


El tumor de cuerpo carotídeo (TCC) es una lesión relativamente rara puesto que una revisión exhaustiva efectuada por Zak y Lawson en 1982 calcula el total de casos publicados, incluyendo la literatura soviética y latinoamericana, entre 900 y 1000. Por nuestra parte, hemos encontrado 1033 casos suplementarios en la literatura mundial durante el periodo de 1982 a 1992.

Existen diferencias importantes en la frecuencia de la lesión entre las series provenientes de regiones de nivel del mar con las de mediana y gran altura. Es así que todas las series latinoamericanas, ya sean peruanas, mexicanas, ecuatorianas o bolivianas señalan una frecuencia anormalmente elevada de TCC en alturas superiores a 1.500 metros sobre el nivel del mar.

Hemos intentado comparar nuestros resultados con los de la literatura científica, pero esta comparación no es simple; en efecto, de acuerdo a los autores, la frecuencia de TCC ha sido referida a series de autopsias, a series de cirugía cervico?facial o incluso a series de patología quirúrgica general. Para nuestro material hemos utilizado este último modo de cálculo que muestra una frecuencia de 1/1000 en La Paz ubicada en la altura contra 1/20.000 en Bruselas localizada a nivel del mar. Estas cifras son muy cercanas, en lo referente a regiones situadas a nivel del mar, a las obtenidas por Lack (1979) (1.2/10.000). Para la altura, Krause?Senties (1971) informa una frecuencia aproximada de 1/1.000 en México y Saldaña y col. (1973) señalan igualmente un frecuencia de 1/l.000 en los andes peruanos.

Es llamativo que en la altura el aumento del número de tumores del sistema paraganglionar parece limitarse al cuerpo carotídeo (CC). Simultáneamente a los TCC, hemos observado un solo caso de TGY en La Paz. En Bruselas en cambio estos últimos son más numerosos que los TCC (11 pacientes tenían TGY y 7 pacientes TCC durante el período de estudio), por el contrario, el TGY es excepcional en La Paz.

Sexo y Lateralización

Paralelamente a la diferencia en su frecuencia, también se advierten otras divergencias entre los TCC observados en la altura y en el llano, como es la distribución según el sexo. La población femenina está largamente representada en las series de altura donde oscila entre 74 y 93% con una media de 89% (Tabla 4). En nuestra serie de La Paz el porcentaje de pacientes del sexo femenino ha sido el 89%. En el llano, la serie con mayor número de pacientes masculinos muestra una relación M/F de 42/5 8 con una relación media para el conjunto de las series de 43 hombres a 57 mujeres (Zak y Lawson 1982, Parry y col. 19 82). Una excepción notable es la serie de Mc. Ilrath y ReMine (1963) que menciona 8 hombres y 55 mujeres. Nuestra serie de Bruselas comprendía 5 mujeres y 2 hombres.

Otro criterio diferencial es la lateralización de los TCC. Estos son en su mayoría unilaterales sin mostrar preferencia por un lado, aunque Saldaña y col. (1973) encuentran un predominio de los tumores en el lado izquierdo. Los TCC bilaterales son excepcionales en la altura (Saldaña y col. 1973) mientras que en el llano son más frecuentes, representando el 10% de los casos. En nuestra serie de Bruselas, 3 de los pacientes tenían TCC bilaterales mientras que sólo 1 paciente de La Paz presentó bilateralidad tumoral.

Asociación con otros tumores. Herencia

La asociación a otras neoplasias del sistema paraganglionar es relativamente frecuente en las series de nivel del mar (Zak y Lawson 1982) y prácticamente no citada en la altura. Nuestro trabajo confirma este punto de vista. En efecto, los 34 casos de La Paz son observaciones de tumores limitados al CC. La situación es diferente en Bruselas donde 3 de 7 pacientes fueron portadores de paragangliomas múltiples. Estas cifras pueden ser comparadas, para regiones de nivel del mar, con los datos obtenidos por Zak y Lawson (1982) que señalan numerosos ejemplos de asociación con otros paragangliomas, incluyendo a los feocromocitomas. Para la altura, Rodriguez?Cuevas y col. (1986) remarcan que los tumores bilaterales son raros y que la asociación con otros paragangliomas es excepcional.

La asociación de los TCC a tumores endocrinos es rara. En nuestra serie de Bruselas hemos podido observar una hiperplasia de células C de la tiroides en una paciente joven portadora de un TCC. Parry y col. (1982) señalan un caso similar de asociación de TCC con TGY y carcinoma medular de la tiroides.

La bilateralidad de los TCC, la multicentricidad de los paragangliomas y la asociación con las neoplasias neuroendocrinas se observan paralelamente a una frecuencia más grande de factores hereditarios más a menudo en las series provenientes de regiones situadas a nivel del mar. En la revisión de la literatura efectuada en 1982, Zak y Lawson encuentran una tasa relativamente alta de tumores hereditarios, del orden de 209 casos sobre los 1.000 TCC revisados. En nuestra serie de Bruselas 4 de los 7 pacientes tenían antecedentes familiares de TCC; 3 de ellos tenían tumores bilaterales; en 2 pacientes se encontró además, una asociación con tumores bilaterales del glomus yugular. La situación fue diferente en la altura donde ninguno de los pacientes tenía antecedentes hereditarios. No existen lamentablemente datos sobre la herencia de los TCC en la altura; la baja frecuencia de bilateralidad y la rareza de asociación con otros paragangliomas sugiere sin embargo que los factores hereditarios no juegan un papel importante en éste tipo de lesiones.

La herencia y la multicentricidad se acompañan de una aparición precoz de los tumores que explica probablemente el promedio de edad más bajo informado en series de regiones situadas a nivel del mar (Monro 1950, Mc Ilrath y ReMine 1963). En nuestro trabajo, la edad media en La Paz fue de 51 años y de 35.7 años en Bruselas. Si se excluyen los casos hereditarios de ésta última, quedan 2 pacientes de 36 y 64 años, con una media de 50 años que es muy próxima a la media de La Paz. Entre los casos familiares de Bruselas, se encontraron dos hermanos (hombre y mujer) de 21 y 24 años respectivamente que fueron portadores de paragangliomas múltiples. Una paciente afectada de una patología neuroendocrina familiar (TCC asociado a hiperplasia de células C de la tiroides) tenía 20 años. Los 2 últimos pacientes tenían 36 y 46 años. La media de la edad para los pacientes con antecedentes familiares de TCC estudiados en Bruselas es por lo tanto baja (29.4 años).

Factores favorecedores

La presentación clínica que hemos detallado nos muestra características diferentes para los TCC de altura y para los del llano. Los TCC de altura no parecen ser hereditarios y excepcionalmente son bilaterales o asociados a otros tumores endocrinos. Se presentan a una edad relativamente avanzada y se observan esencialmente en el sexo femenino.

De acuerdo a nuestra experiencia, existen aparentemente dos grupos diferentes de TCC en el llano. Un primer grupo formado por individuos relativamente jóvenes, a menudo portadores de tumores múltiples dentro de un contexto de tumores neuroendocrinos y hereditarios. El segundo grupo, cercano a la serie de La Paz, de mayor edad que en el primer grupo, sin antecedentes familiares y que presentan en general tumores unilaterales.

Podríamos preguntarnos si existen factores favorecedores, como la hipoxia lo es en la altura, en el grupo de los TCC no hereditarios del llano. Este aspecto no ha sido muy estudiado y pocos autores se han interesado en la eventual existencia de un estado de hipoxia en los pacientes. La hipoxia crónica asociada a TCC ha sido descrita en pacientes afectados de cardiopatía cianógena (Nissenblat 1978, Hirsh y col. 1980) o de enfermedad obstructiva pulmonar (Chedid y Jao 1974). Estos últimos autores observaron una familia de seis miembros afectados de TCC, que era bilateral en 5 de ellos. De esos 6 pacientes, 4 sufrían de una enfermedad obstructiva pulmonar asociada a una presión baja de oxígeno y de hipercarbia en la sangre arterial. En la serie de Parry y col. (1982) 19 de 206 pacientes portadores de TCC sufrían de insuficiencia respiratoria crónica. Esta proporción parece baja, pero según los propios autores, las historias clínicas eran incompletas.

Es difícil determinar si el predominio del sexo femenino observado en la altura resulta de una mayor sensibilidad de la mujer a la hipoxia o a una susceptibilidad femenina a desarrollar TCC; esta última posibilidad sería revelada por las condiciones particulares de la gran altura (Parry y col. 1982). A pesar de que la mujer presenta características anátomo?fisiológicas respiratorias diferentes del hombre (tórax más pequeño con menor capacidad respiratoria y frecuencia respiratoria más alta), esta diferencia no parece traducirse por modificaciones morfológicas de los CC no tumorales. En efecto, ningún autor señala un mayor grado de hiperplasia del cuerpo carotídeo en la mujer con respecto al hombre. En relación a este punto, hemos estudiado histológicamente una serie de 7 pares de CC provenientes de sujetos originarios de altura, de los cuales 2 pares eran de Mujeres en las que no hemos encontrado diferencias particulares con respecto a los sujetos de sexo masculino (Wayllace 1992). La estructura del cuerpo carotídeo correlacionada a la fisiología respiratoria en ambos sexos merece un estudio complementario.

Independientemente de las condiciones de hipoxia, parece existir en la mujer una susceptibilidad a desarrollar tumores del cuerpo carotídeo. En efecto, en el llano, la mayoría de los autores en la revisión de la literatura científica efectuada por Zak y Lawson (1982) y por Parry y col. (1982), admiten un predominio moderado, pero significativo del sexo femenino. En la altura, este predominio es neto y alcanza alrededor del 90% de los pacientes (Tabla 4).

Malignidad

Un hecho llamativo es que sobre 180 casos de tumores del cuerpo carotídeo en la altura, ningún autor menciona casos de tumores malignos, mientras que las series del llano señalan porcentajes de malignidad que varían del 4 al 23% (Glenner y Grimley 1974, Zak y Lawson 1982, Parry y col. 1982, Kliever y col. 1989). En nuestra pequeña serie de Bruselas, el único caso de TCC maligno se presentó en una paciente con herencia tumoral.

Esto no parece sin embargo ser el caso en la serie de Parry y col. (1982) que sólo señalan 9 casos de TCC malignos en sus 22 pacientes. Todos esos casos eran unilaterales y no hereditarios.

Rol quimioreceptor o endocrino

La mayoría de autores están de acuerdo en que los tumores de cuerpo carotídeo no tienen función quimioreceptora; su argumentación se basa en la ausencia de estructuras nerviosas en los nidos celulares y en la ausencia de sinapsis identificables por microscopía electrónica (Heath y Smith 1992). Se trata sin embargo de un razonamiento basado únicamente en la morfología y lamentablemente no existen estudios fisiológicos preoperatorios en pacientes portadores de TCC bilaterales que demuestren que éstos se comportan como pacientes glomectomizados. Nuestros resultados de La Paz no permiten obtener conclusiones a este respecto pues se trata de una serie donde todos excepto uno de los pacientes tenían TCC unilaterales y conservaban por lo tanto un cuerpo carotídeo funcional.

Si los TCC no funcionan como quimioreceptores, la presencia de una síntesis de neuropéptidos y otras sustancias como la dopamina y las encefalinas, podría sugerir una función de tipo endocrino (Heath y Smith 1992, Wayllace 1992). Sin embargo esto sólo está comprobado en raros casos. En la literatura científica se informa de algunos tumores del cuerpo carotídeo (alrededor de 5 %) asociados a un cuadro de hipertensión arterial debido a una hipersecreción de catecolaminas (Glenner y Grimley 1974, Zak y Lawson 1982, Hiller y Klóppel 1986, Nakamito y col. 1989). En La Paz sólo dos pacientes fueron hipertensos pero no se efectuó en ellos la medición de catecolaminas. Un caso curioso es el de una mujer de La Paz cuya frecuencia respiratoria era baja y que presentó una somnolencia constante que progresaba hacia el sueño profundo al efectuar el masaje del tumor. Lamentablemente no se hizo en ella ningún estudio bioquímico sanguíneo ni del tejido tumoral.

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Biblografía


Servicio de Anatomía Patológica Clínica Saint-Luc, Universidad Católica de Lovaina Bruselas, Bélgica.

(*)Médico Patólogo. Dirección actual: Servicio de Anatomía Patológica Hospital Obrero. Casilla 11782, La Paz Bolivia.
(+)Profesor de Patología. Facultad de Medicina Universidad Católica de Lovaina (Bruselas Bélgica).
(+ +) Profesor de Patología. Facultad de Medicina Universidad Católica de Lovaina (Bruselas Bélgica).


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