DORMIR EN LOS ANDES: CONTRIBUCION DEL SUEÑO EN LA ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE
MONGE
Francisco Sime
RESUMEN. En las grandes alturas se han estudiado los efectos del sueño y su influencia en la etiopatogenia del soroche crónico o Enfermedad de Monge. Se hizo cateterismo cardíaco derecho durante la noche y se midió la ventilación pulmonar en voluntarios adultos normales (adaptados) y en pacientes con Enfermedad de Monge (desadaptados). En niños sólo se midió la ventilación pulmonar.
A 4540 y a 4330 msnm. durante el sueño se producen los siguientes efectos agudos: hipoventilación, hipoxemia moderada y severa, hipercapnia, hipertensión pulmonar moderada y severa, disminuyendo el consumo de oxígeno, el débito cardíaco y el volumen de expulsión ventricular, leve incremento de la frecuencia cardíaca, acidemia y, en los desadaptados, además, se observa hipertensión diastólica sistémica. Los cambios son más acentuados en los desadaptados. En los niños el sueño ocasiona una disminución de la ventilación pulmonar siendo ésta de mayor magnitud que en los adultos. Al despertar, los residentes altoandinos están normales y sin signos, síntomas, ni ninguna condición neurológica patológica.
Durante el sueño los adaptados adquieren las características que tienen los desadaptados en vigilia. Hipoventilación, hipoxemia y policitemia acentuadas, hipercapnia, hipertensión pulmonar moderada y severa son las principales características de la Enfermedad de Monge, siendo la hipoventilación el principal factor causal de ellas. Por la hipoxemia aguda durante el sueño los residentes altoandinos, teóricamente, ascienden a una altura mayor que aquella en la cual están durmiendo.
Desde los recién nacidos hasta la senectud la hipoventilación e hipoxemia se acentúan por el sueño, por el envejecimiento, por la mayor altitud de residencia, y más aún, en las grandes alturas, la hipoxemia también se acentúa por el peculiar comportamiento fisiológico de la curva de disociación de la oxihemoglobina y, probablemente, por los mecanismos mediante los cuales la policitemia ocasiona anoxemia y viceversa y por la precoz desensibilización hipóxica de los quimiorreceptores periféricos. De esta manera, ya sea en forma aislada o asociada, el sueño y las otras variables contribuyen en la etiopatogenia de la enfermedad de Monge, condicionando que algunos adaptados vayan adquiriendo lenta y progresivamente las características que tienen los pacientes con enfermedad de Monge. Así, la Enfermedad de Monge sería la resultante de un proceso
bio-ecológico y no la de un proceso patológico.
SUMMARY. At high altitudes in order to study the influence of the effects of sleep in the ethiopathogenia of Chronic Mountain Sickness or Monge's Disease, we performed during the night, right heart catheterization and measurement of pulmonary ventilation both in adults adapted or normal volunteers and in misadapted or patients with Monge's Disease. In children we only performed measurements of pulmonary ventilation.
At 4540 and 4330 m. of altitude during sleep both adapted and misadapted patients showed the following acute effects: hypoventilation, moderate and severe bypoxernia, hypercapnia, moderate and severe pulmonary hypertension, reduction of cardiac output and stroke volume, a slight increase of heart rate, acidemia, and in Monge's Disease patients were also observed a slight increase of dyastolic systemic pressure. Changes are of greater degree in misadapted patients. Diminishing of pulmonary ventilation is observed in children, being this decrement of greater degree than that seen in adults. Highland residents awake in normal clinical condition without signs, symptoms or any neuropathological consequence.
During sleep normal volunteers acquired the same characteristies that Monge's Disease patients have in vigilia. Hypoventilation, accentuated hypoxemia and polycythemia, hypercapnia, moderate and severe pulmonar hypertension are stricking characteristics of Monge's disease, being the hypoventilation the main causal factor of them.
In highland andeans, acute hypoxemia observed during sleep causes the theoretical peculiar situation as if they were ascending to a greater altitude than that they are really sleeping.
At high altitudes from newborn to senescence, hypoventilation and hypoxernia, increases by the influence of sleep, by aging and also by increasing the level of altitude of residence and, even more, at high altitudes, an accentuation of hypoxernia is also observed by the peculiar physiological pattern of the oxygen dissociation curve of hemoglobin and probably, by the mechanisms which allow polycythemia to cause anoxemia and viceversa, and by the, early hypoxic desensitization of peripheral chemorreceptors. These variables, alone or associated between them, contribute to the ethiopathogenia of Monge's Disease allowing some normal highlanders to acquire, smoothly and progressively, the characteristics of Monge's Disease patients. Thus, Monge's Disease would be the result of a
bio-ecological rather than a pathological process.
|
INTRODUCCION
Los diversos estudios relacionados a la función cardio-pulmonar del nativo de altura han sido realizados durante periodos de vigilia; el interés en estudios sobre el efecto de la altura y su relación con el sueño se originan a raíz de dos observaciones casuales que ocurrieron el año 1960, la primera en una niña normal de 5 años de edad que se durmió durante su estudio hemodinámico a 4540 m. de altitud y que hizo una "crisis de hipertensíón
pulmonar" y la segunda en un paciente con Soroche Crónico o Enfermedad de Monge, de 38 años de edad, quien también se durmió durante el estudio hemodinánico realizado a 4330 m. de altitud y que hizo una "crisis de hipoxemia aguda" con 34% de saturación arterial
(Sime, datos no publicados). Conforme se fueron analizando los resultados obtenidos en este estudio tanto en los residentes adultos altoandinos normales o adaptados como en los pacientes con Enfermedad de Monge o desadaptado se fue observando que, durante el sueño, en los normales se producía una condición idéntica, con características similares a las que tienen los paciente s con Enfermedad de Monge: hipoventilación, acentuación de la hipoxemia, hipercapnia, mayor grado de hipertensión pulmonar, etc.
Con la finalidad de estudiar la posible relación del sueño con la Enfermedad de Mongo, se planteó la hipótesis de trabajo del presente estudio, considerando el sueño fisiológico, ya sea aislado o asociado al proceso de envejecimiento, al incremento de la altitud y a la peculiar influencia de la curva de disociación de la oxihemoglobina, como causal que contribuye en la etiopatogenia de la Enfermedad de Monge en las grandes alturas de los andes.
Este estudio tiene también utilidad demográfica y poblacional teniendo en cuenta que la Enfermedad de Monge es propia principalmente de las grandes alturas y que, en el Perú, alrededor del 30% de la población vive permanentemente por encima de los 2000 m. de altitud, distribuida hasta los 5000 m. de altura.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el presente estudio han colaborado voluntariamente residentes de los Andes de las ciudades de Morococha a 4540 msnm y de Cerro de Paseo a 4330 msnm. En Morococha se estudiaron a 10 voluntarios adultos normales o adaptados; a 5 pacientes adultos con Soroche Crónico o Enfermedad de Monge o desadaptados; y a 11 niños de 4 a 14 años de edad. En Cerro de Paseo se estudió a 4 voluntarios adultos normales; y a 3 con Enfermedad de Monge. A todos los casos se les estudió en dos momentos: a) Despiertos en condición basal de noche, después de haber realizado su actividad diurna diaria; y b) Durante el sueño. En este trabajo no se ha estudiado los estadíos del sueño NO REM y REM, ni las alteraciones del ritmo respiratorio y/o cardíaco que se producen durante el sueño en la altura (Weil y col 1978). A todos los sujetos se les hizo su historia clínica, examen físico, se les tomó un electrocardiograma, hematocrito y teleradiografía PA del tórax.
Durante la noche, a todos los adultos se les hizo cateterismo cardíaco derecho utilizando un "cateter flotante" de polietileno; además se insertó una cánula en la arteria braquial derecha. Tanto el cateter flotante como la cánula
intra-arterial permitieron, durante el sueño, la toma de muestras de sangre venosa mixta y arterial así como medir las presiones en las arterias pulmonar y braquial. Se les realizó la determinación del consumo de oxígeno, el cual junto con ' la diferencia
arterio-venosa de oxígeno se utilizaron para calcular el débito cardíaco por el principio de Fick., Con valores de las presiones pulmonares y sistémicas se calcularon los índices
cardio-dinámicos. En la muestra de sangre arterial se determinó la saturación arterial, se midió la pa0 2 y paC 02 así como el pH (pH plasmático); además, se calculó la fracción bicarbonato (HCO,) y el exceso de base. A los niños no se les hizo cateterismo cardiaco; durante el día y durante el sueño sólo se les midió la ventilación basal. Además de los casos estudiados se ha incluido el registro gráfico de la presión pulmonar de la niña I.V. de 5 años de edad, estudiada en otra ocasión a 4540 msnm (Fig.5).
A 4330 msnm se trató de realizar estudios durante el sueño, pero por diversas razones, no se pudo; en los casos estudiados sólo se midió simultáneamente las presiones pulmonar y sistémica en vigilia y durante el sueño; además a 2 sujetos normales y a 2 con soroche crónico sólo se les estudió durante el sueño por eso en la Fig. 3 éstos aparecen como puntos aislados. También se ha incluido en la Fig. 4 las variaciones espectaculares de la presión pulmonar sistólica del normal A.S.H. de 22 años de edad por ser un caso típico de hiperreactividad del árbol arteriolal pulmonar a la hipoxia y a la leve acidemia.
Los datos obtenidos a 4540 msnm en los residentes adaptados y desadaptados han sido analizados estadísticamente. Los resultados obtenidos en la condición basal en normales y en pacientes se han comparado pareadamente con los obtenidos durante el sueño y el significado de las diferencias de dicha comparación pareada ha sido evaluado por la prueba t de Student, y se ha considerado significativa una diferencia cuando p es menor de 0.05.
RESULTADOS
A 4540 msnm los valores promedios de los 11 niños fueron, edad 8.7 años, talla 1.24 m., peso 28.9 K, Hematocrito 46.3 % y Hb 15.7 gr%. De los 6 adultos adaptados fueron, edad 28 años, talla 1.59 m., peso 58.6 Kg., Hcto 57.6% y Hb 19.7 gr%. De los 4 adultos desadaptados fueron, edad 43 años, talla 1.69 m.,peso 71.0 Kg., Hcto. 68.5% y Hb
22.9 gr%.
A 4330 msnm los valores promedios de los 4 adaptados fueron: edad 35 años, talla 1.57 m., peso 59.4 Kg., Hcto. 53.0 % y Hb 17.4 gr%. De los 3 adultos desadaptados fueron: edad 48.7 años, talla 1.62 m., peso 58.8 Kg., Hcto 74.3% y Hb 23.2 gr%.
A 4540 y a 4330 m. los sujetos desadaptados a la altura tienen más edad, hematocrito y hemoglobina en relación a los valores promedios en los sujetos adaptados a la altura.
En la altura de 4540 m. durante el día el valor promedio de la ventilación BTPS de los 11 niños fue 10.13 L/min/m2 (370 ce/min/Kg). Durante el periodo basal de noche, mientras estaban despiertos, los valores promedios de los sujetos adaptados a la altura fueron: ventilación BTPS 6.123 L/min/m2 (165 cc/?min/Kg), saturación arterial (SaO,) 80.3%, frecuencia cardiaca 70 lat/min., índice cardiaco 3.70 L/min/m2, índice de expulsión 54 cc/1at/m2. De los sujetos desadaptados fueron: ventilación BTPS 5.10 L/min/m2 (129 cc/?min/kg), Sa02 73.6%, frecuencia cardiaca 70 lat/min, índice cardiaco 3.48 L/min/m2, índice de expulsión 50 cc/lat/m2.
Durante el sueño, en los niños que se durmieron la ventilación BTPS basal promedio de 343 cc/min/kg disminuyó a 259 cc/ min/kg. En los adultos, con excepción de la frecuencia cardiaca que se incrementó de 70 a 75 lat/min. en los adaptados y de 70 a 78 en los desadaptados; los demás valores promedio del periodo basal de noche disminuyeron, y en los adaptados fueron ventilación BTPS 4.89 L/min/m2 (133 cc/min/kg) Sa0 2 72.6%, índice cardiaco 2.75 L/min/m2, índice de expulsión 39 cc/min/m2. En los desadaptados los correspondientes valores fueron, ventilación BTPS 3.75 L/min/m2 (95 cc/min/kg), Sa0 2 64.7%, índice cardiaco 2.45 L/min/m2, índice de expulsión 32 cc/min/m2.
A 4540 m, durante el periodo basal de noche, los valores promedios de los índices cardiodinámicos en los adaptados fueron: resistencia pulmonar total 420 din/seg/cm?5, presiones pulmonares sistólica, diastólica y media 42, 20 y 30 mm Hg., respectivamente, la resistencia sistémica 1366 din/seg/cm?5 y las presiones sistémicas sistólica, diastólica y media 122, 75 y 98 mm Hg, respectivamente. De los desadaptados fueron: resistencia pulmonar total 561 din/seg/cm?5, presiones pulmonares sistólica, diastólica y media 60, 31 y 44 mm Hg., respectivamente, la resistencia sistémica 1567 din/seg/cm?5 y las presiones sistémicas, sistólica, diastólica y media 145 92 y 115 mm Hg. respectivamente.
Las resistencias y presiones en los dos circuitos fueron mayores en los desadaptados en relación a los adaptados a la altura. Durante el sueño, condición en la que se acentúa la hipoxemia, en los adaptados los valores promedio fueron: resistencia pulmonar total 778 din/seg/cm?5, presiones pulmonares sistólica, diastólica y media 54, 28 y 41 mm Hg., respectivamente, la resistencia sistémica total 1786 din/seg/cm?5 y las presiones sistémicas sistólica, diastólica y media 120, 73 y 96 mm Hg, respectivamente. En los desadaptados a la altura, los valores promedios fueron: resistencia pulmonar total 982 din/seg/cm?5, presiones pulmonares sistólica, diastólica y media 75, 40 y 55 mm Hg, respectivamente, la resistencia sistémica 2239
din/seg/cm-5 y las presiones sistémicas sistólica, diastólica y medial55,98 y 120 mmHg, respectivamente.
Se observa que las resistencias y presiones pulmonares de los adaptados a la altura durante el sueño son similares a la de los desadaptados en vigilia. Durante el sueño hay discreta hipertensión diastólica sistémica en los desadaptados a la altura; en los adaptados a la altura, las presiones sistémicas no se modificaron.
A 4540 m durante el periodo basal de noche los valores promedios de los adaptados fueron, paO2 5 1.1 mmHg., SaO2 80.3%, paCO2 35.9 mm Hg., pH 7.449., HCO3 24.2 mEq/U plasma, exceso de base 1.5 mEq/L/plasma. Los valores promedio de los desadaptados a la altura fueron: paO2 46.2 mm Hg., SaO2 73.6%, paCO2 38.9 mm Hg., pH 7.449., HCO3 26.4 mEq/L y exceso de base 3.0 mEq/L. En relación a los adaptados, los desadaptados tiene menor pa02 y SaO2, mayor paCO2 y ambos grupos mantienen compensado el equilibrio ácido?base.
Durante el sueño, en los adaptados los valores promedios fueron, paO2 45.6 mm Hg., SaO2 72.6%, paCO2 39.8 mmHg., pH 7.432 y, HCO3 25.8 mEq/L, exceso de base 2.2 mEq/L. Los valores promedios de los desadaptados en la altura fueron: paO2 39.2 mm Hg., SaO2 64.7%, paCO2 42.9 mm Hg., pH 7.436., HCO3 28.2 mEq/L y exceso de base 3.9 mEq/L. En ambos grupos disminuyeron la paO2 y la SaO2; se incrementó la paCO2 y se produjo acidemia discreta. Los valores promedios de los adaptados durante el sueño se superponen con los de los desadaptados en la altura en vigilia. En Cerro de Pasco, 4330 msnm, con la finalidad de evaluar durante el sueño la influencia de la hipoxemia aguda y de la leve acidemia sobre la reactividad de las arteriolas pulmonares, se estudió en vigilia y durante el sueño a 4 normales voluntarios y a 3 desadaptados con los valores encontrados se ha construido la Fig. 3.
DISCUSION
Para facilitar la comprensión de los mecanismos mediante los cuales en las grandes alturas, a 4540 y a 4330 msnm, el sueño fisiológico participa como una de las causas que intervienen en la etiopatogenia de la desadaptación crónica a la altura o Enfermedad de Monge, es necesario puntualizar que, en la altura, tanto en los adaptados como en los desadaptados, el sueño ocasiona los siguientes efectos agudos: hipoventilación, hipoxemia moderada y severa, hipercapnia, hipertensión pulmonar moderada y severa, disminución del consumo de oxígeno, del débito cardiaco y del volumen de expulsión ventricular, leve incremento de la frecuencia cardiaca, tendencia a la acidemia y en los pacientes con Enfermedad de Monge, produce discreta hipertensión diastólica sistémica. Estos efectos agudos observados en los adaptados durante el sueño son idénticos a las características que los desadaptados tienen en vigilia; es decir, los adaptados en vigilia son normales y durante el sueño son típicos desadaptados. El sueño en promedio dura 8 horas; o sea que, a los 60 años de edad se ha dormido 20 años, por ello, los efectos del sueño son repetitivos diariamente a través de la vida. Se discutirá antes la influencia del envejecimiento y de la curva de disociación de la oxihemoglobina en función de las grandes alturas, de la hipoventilación y de la hipoxemia.
ENVEJECIMIENTO E HIPOVENTILACION
La ventilación es una función inversa de la edad o proceso de envejecimiento (Sime 1973) (Fig 1) y directa del incremento de la altitud. La ventilación a su vez tiene una definida acción de regulación de la paO2, de la SaO2 y de la paCO2; siendo la paO2 y la SaO2 una función directa y la paCO2 inversa de la ventilación. En las grandes alturas este comportamiento explica, en parte, por qué los residentes de mayor edad tienen cada vez menor ventilación, paO2 y SaO2 y mayor paCO2 (Fig. 1) y ha servido para postular que el envejecimiento es una causa importante que participa en la etiopatogenia de la Enfermedad de Monge (Sime y col 1975).
La disminución de la ventilación con el envejecimiento no sólo se produce en las grandes alturas, sino también a cualquier nivel de altitud (trabajo en preparación); este comportamiento es una característica biológica de la especie humana. En los residentes de las grandes alturas, esta característica ocasiona acentuación progresiva de la hipoventilación, la cual a su vez acentúa la hipoxemia e hipercapnia, cada vez más conforme se incrementan el envejecimiento y la altitud.
La hipoventilación es el principal factor que actúa como denominador común de la acentuación de la hipoxemia e hipercapnia. La disminución de la ventilación ocasionada por sobrepeso corporal excesivo como se observa a nivel del mar en el sindrome de Pickwikian, no hemos observado en nuestros casos; sin embargo, no conocemos en qué magnitud, en las grandes alturas, la existencia de sobrepeso discreto o moderado pudieran estar causando o acentuando la hipoventilación.
Los niños durante el sueño hipoventilan más que los adultos (Fig l.), este hallazgo nos hace inferir que en ellos debe producirse un grado moderado a severo de hipoxemia aguda la cual puede ser factor que contribuye a la temprana desensibilización de los quimiorreceptores periféricos al estímulo hipóxico descrita por Severinghaus y col, (1966);
Sorensen y Severinghaus, (1968); y por Forster y col. (197 l). En la especie humana a cualquier edad, desde el nacimiento hasta la ancianidad, se produce hipoventilación durante el sueño.
PECULIARIDAD DE LA CURVA DE DISOCIACION DE LA OXIHEMOGLOBINA
En los residentes andinos, el aumento de la ventilación conforme la altitud se incrementa debería ocasionar en las grandes alturas el consiguiente incremento de la paO2 y de la SaO2; sin embargo, ocurre lo contrario debido?entre otros factores? a la peculiaridad fisiológica de la curva de disociación de la oxihemoglobina descrita por Aste?Salazar y Hurtado (1944) la cual permite que, en las grandes alturas, una disminución pequeña de la paO2 ocasione un decremento significativo de la SaO2 con la consiguiente acentuación de la hipoxemia (Fig 2) a pesar de la hiperventilación observada en los residentes altoandinos.
HIPOXEMIA AGUDA MODERADA Y SEVERA SIN SECUELA NEUROPATOLOGICA
A nivel del mar, durante el sueño se produce hipoventilación y ello se conoce desde los básicos trabajos de Magnussen (1944) y de Robin y col. (1958). En las últimas décadas se han publicado trabajos en relación a la
hipo-ventilación e hipoxemia durante el sueño, la mayoría de ellos realizados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipoxemia y alteraciones del ritmo respiratorio y/o cardiaco; dichos trabajos no son el objetivo del presente estudio.
En la altura, Mosso, citado por Sutton y col. (1982), en 1885, fue el primero que notó la ocurrencia de respiración de Cheyne?Stokes en las grandes alturas. A partir de 1960 aparecen publicados nuevos trabajos de estudios realizados en condiciones normales y anormales durante el sueño e hipoventilación en la altura (Reed y Kellog, 1958; Reed y Kellog 1960; Reel y Kellog, 1960; Reite y col. 1975; Harper, 1983).
A nivel del mar, el sueño produce hipoventilación y la consiguiente disminución de la SaO2 pero, el decremento es insignificante (Magnussen 1944, Robin y col. 1958) por el peculiar comportamiento de la curva de disociación de la oxihemoglobina (Fig 2).
En los Andes, a 4540 msnm, durante el sueño, en los adaptados y en los desadaptados a la altura se produce hipoventilación la cual ocasiona una significativa disminución de la SaO2, generándose un peculiar estado fisiológico de hipoxemia aguda el cual se agrega al de hipoxemia crónica existente (Fig 2); por la hipoxemia aguda durante el sueño, los residentes altoandinos teóricamente ascienden a una altura ?mayor que aquella en la que realmente están durmiendo. La hipoventilación y la hipoxemia son más acentuadas en los desadaptados los cuales, a su vez, tienen más edad; ésta observación confirma que el envejecimiento al acentuar progresivamente la hipoxemia, es uno de los factores que contribuyen en la etiopatogenia de la Enfermedad de Monge (Sime y col. 1975).
En países anglosajones desde el año, 1958 se han publicado varios trabajos sobre hipoxernia durante el sueño en la altura (Reed y Kellog, 1958; Reed y Kellog, 1960; Sutton y col. 1979; Sutton y col. 1980; Powles y col. 1980; West 1982; Harper 1983). En todos estos trabajos se encontró grados variables de hipoxemia. Sutton y col. (1980) a 5360 msnm realizando estudios durante ejercicio obtuvieron grados "severos" de hipoxemia aguda, con una SaO2 alrededor de 50%.
En nuestro estudio, durante el sueño hemos encontrado grados variables de hipoxemia, siendo los más significativos y severos los de 3 desadaptados que durmiendo a 4330 msnm tuvieron saturaciones arteriales de 33 a 35% y al despertar se encontraban clínicamente normales, sin signos, síntomas ni ninguna secuela neuropatológica.
West (1980) en el laboratorio a 6300 msnm en un investigador obtuvo menos del 10% de Sa0 2 mientras respiraba una mezcla hipóxica y no hubo secuela neurológica.
La hipoxemia severa durante el sueño en las grandes alturas sin causar secuela neurológica es un nuevo y fascinante campo de investigación de los mecanismos que intervienen para que el tejido nervioso central tolere tales grados de severa hipoxemia.
POLICITEMIA PROGRESIVA
En las grandes alturas la acentuación progresiva de la hipoxemia es un estímulo al sistema hematopoyético a tener mayor actividad para la formación de eritrocitos. La mayor actividad del factor eritropoyético en la altura ha sido descrito por Reynafarje y col (1964) y, a su vez, Whittembury y Monge (1972) han encontrado que el hematocrito es una función directa de la edad y de la altura; por lo tanto, de acuerdo a nuestros hallazgos, el hematocrito resulta ser una función inversa de la ventilación y de la SaO2 ; ello explica el incremento lento y progresivo del hematocrito con el envejecimiento y con el sueño hasta llegar a adquirir los valores de hematocrito que tienen los desadaptados a la altura.
Ratto y col (1955) han descrito que la policitemia per se acentúa la anoxemia y viceversa. Este mecanismo también es un factor contributorio en la etiopatogenia de la Enfermedad de Monge.
HIPERCAPNIA AGUDA Y ÚESADAPTACION A LAS GRANDES ALTURAS
A nivel del mar y a cualquier nivel de altitud, la paCO2 es una función inversa de la ventilación (Hurtado y col 1956). En las grandes alturas, la hipoventilación que produce el sueño ocasiona hipercapnia aguda, este hecho ha sido comprobado en todos los estudios durante el sueño en la altura (Reed y Kellog, 1960; Sime, 1973; Weil y col 1978; Powles y col, 1980; Sutton y col, 1980; Sutton y col, 1982; Harper, 1983).
En la altura durante el sueño, por la hipoventilación los adaptados llegan a tener una paCO2 igual o mayor que la de los desadaptados en la condición basal de noche, lo cual indica que, los adaptados durante el sueño, están en idéntica condición que los desadaptados en vigilia; o sea que, los adaptados durante la vigilia son normales y durante el sueño son desadaptados.
HIPERTENSION PULMONAR AGUDA
A nivel del mar y en cualquier nivel de altitud las pequeñas arterias y arteriolas pulmonares son muy sensibles a la acción de la hipoxia aguda o crónica. Arias Stella y Saldaña (1963) han encontrado que en las grandes alturas las arteriolas pulmonares tiene gran muscularización de la capa media,
doble capa elástica con fibras potentes, circulares al vaso y no frangmentadas y, una capa intima normal. Por esta estructura la arteríola de la altura, ante el estímulo hiopóxico agudo o crónico contrae su musculatura, causando
potente vasoconstricción e hipertensión pulmonar y, por su doble capa elástica ofrece mayor resistencia a la distensión de la arteriola.
En el Perú, los estudios de Peñaloza y col. (1963); Sime y col. (1963) y en USA los de Grover y col (1968) han demostrado que en las medianas y grandes alturas en los residentes normales hay discreta a moderada hipertensión pulmonar; Peñaloza y Sime (1971) han demostrado que en los pacientes con Enfermedad de Monge hay mayor grado de hipertensión pulmonar. En este estudio durante el sueño debido a la hipoxemia acentuada, al hematocrito y viscosidad sanguínea incrementados, la hipertensión pulmonar observada ha sido de grado moderado y severo, siendo de mayor grado en los desadaptados a la altura (Fig.3).
En el Perú no conocemos si se han realizado estudios en relación a hipertensión pulmonar durante el sueño. En USA, Vogel y col, (1967), a 1550 insnin estudiaron a siete pacientes con variada patología e hipertensión pulmonar reactiva, quienes concluyeron que durante el sueño la presión pulmonar correlacionó bien con la acentuación de la hipoxemia y con la disminución del pH o acidemia.
Sprack1en y col (1968) estudiaron 11hombres residentes a 3100 msnm encontrando que durante el sueño disminuyó la saturación de 87.9 a 84.8%; la paO2 de 55 a 50 mm Hg. el pH de 7.42 a 7.38; se incrementó la paCO2 de 34 a 39 min Hg. Ellos concluyeron que durante el sueño en hombres residentes a 3100 msnm los cambios no difieren de aquellos observados a nivel del mar en normales o en casos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y que la presión media pulmonar correlacionó pobremente con la paO2.
En las grandes alturas andinas, durante el sueño, la hipoventilación, bipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar, etc., se producen en todas las edades. La hemos observado en niños (Fig 1,5) en adultos normales (Fig 1,3,4), y en adultos desadaptados a la altura (Fig 1,3).
El árbol arteriolar pulmonar es muy reactivo a la hipoxemia y a la acidemia, generándose vasoconstricción e hipertensión pulmonar como se demuestra en la Fig. 4 en la cual el adulto joven, adaptado (ASH) hizo bipoxemia aguda con igual respuesta presora pulmonar tanto durante el sueño como durante la inhalación de una mezcla hipóxica equivalente a 10% a nivel del mar. La hipertensión pulmonar aguda durante el sueño mejora o desaparece cuando mejora o desaparece la hipoxemia.
HIPOXEMIA Y SEVERA MUSCULARIZACION DE LAS ARTERIOLAS PULMONARES EN LA ENFERMEDAD DE MONGE
Para explicar el probable mecanismo que interviene en la génesis del mayor grado de hipertensión pulmonar observado en los desadaptados, proponemos la hipótesis que en ellos debe existir un severo grado de muscularización de las arteriolas pulmonares; ya que, la muscularización arteriolar debe incrementarse conforme la 'hipoventilación e hipoxemia se incrementan con el envejecimiento, con el sueño, con la desensibilización a la hipoxia de los quimiorreceptores periféricos, etc.
MENOR DINAMICA DEL DEBITO CARDIACO
A 4540 msnm, en los adaptados y en los desadaptados a la altura, el débito cardiaco disminuye significativamente durante el sueñlo. No hemos encontrado datos referenciales con los cuales comparar los nuestros. Adelantamos la hipótesis que durante el sueño al disminuir la actividad metabólica y el consumo de oxígeno, se activan los mecanismos de auto regulación y disminuye el débito cardiaco.
En la altura, durante el sueño, la frecuencia cardiaca se incrementa discretamente. Suponemos que ello se debe a un mecanismo de autorregulación reflejo tal como sucede en la hemorragia aguda en que la taquicardia es un mecanismo compensador de la disminución del débito cardiaco.
A 4540 msnm, en los adaptados y en los des adaptados, durante el sueño disminuye significativamente el índice de expulsión ventricular debido al decremento del débito cardiaco y al leve incremento de la frecuencia cardiaca.
HIPERTENSIÓN DIASTOLICA SISTEMICA EN LOS DESADAPTADOS A LA ALTURA
Este hallazgo ha sido señalado por Peñaloza y Sime (1971) en pacientes con Enfermedad de Monge. No hay una explicación de los diferentes mecanismos que la ocasionan.
Existe la observación clínica en pacientes hipoxémicos con Cor Pulmonar Crónico y en casos severos con Enfermedad de Monge en los cuales en la radiología hay crecimiento ventricular izquierdo. Se piensa que el mayor hematocrito e incremento de la viscosidad sanguínea ocasionan elevación de la resistencia sistémica e hipertensión sistémica diastólica (Ruiz, 1973). El incremento del trabajo ventricular izquierdo por la hipertensión diastólica sistémica ocasiona que en el electrocardiograma de los desadaptados se evidencie sobrecarga o hipertrofia ventricular izquierda asociada a la hipertrofia ventricular derecha que se observa en los residentes de la altura.
EQUILIBRIO ACIDO BASE: ACIDEMIA
En la altura, en la condición de vigilia, el equilibrio ácido base ha sido estudiado por investigadores nacionales y extranjeros; sólo tomaremos como referencia los de Monge y col (1964) y Lozano y col (1969).
A 4540 msnm, en el periodo basal de noche el pH promedio 7.449 es igual para los adaptados y desadaptados a la altura indicando que, en las grandes alturas, en vigilia, hay buena compensación del equilibrio ácido base; ya que, hay suficiente cantidad de la fracción bicarbonato y no hay déficit de base.
Durante el sueño, se produjo discreta disminución del pH o tendencia a la acidemia por que el pH promedio disminuyó 0.017 en los adaptados y 0.014 en los desadaptados a la altura (Fig 6). Enson y col (1964), Vogel y Blount (1965) y Vogel y col (1967) han reportado que durante el sueño, la disminución del pH o tendencia a la acidemia asociada a, la acentuación de la hipoxemia en pacientes que tienen hipoxemia crónica, es un factor importante que sensibiliza al árbol arteriolar pulmonar a la hipoxemia causando incrementos significativos de la presión pulmonar. En las grandes alturas los efectos agudos del sueño asociados a la potente estructura anatómica arteriolar es suficiente para que la leve tendencia a la acidemia sea también un factor que contribuye en la significativa respuesta presora pulmonar.
ENFERMEDAD DE MONGE: PROCESO BIO-ECOLOGICO
En las grandes alturas, la evolución con el envejecimiento humano de mayor a menor ventilación o hipoventilación, los efectos agudos repetitivos que se producen durante el sueño, la peculiaridad fisiológica de la curva de disociación de la oxihemoglobina, la precoz desensibilización de los quimiorreceptores periféricos al efecto de la hipoxia, la policitemia como causa de hipoxemia y viceversa, el efecto ecológico de la altura y posiblemente el efecto del discreto sobrepeso corporal, son factores que conducen a acentuar la hipoventilación, la hipoxemia, la hipercapnia, la policitemia, la hipertensión pulmonar, la hipertensión diastólica sistémica, etc., ocasionando que algunos adaptados a la altura, en forma lenta y progresivamente vayan adquiriendo las características que tienen los pacientes con Enfermedad de Monge o desadaptados a la altura.
De acuerdo a lo expuesto, la Enfermedad de Monge sería la resultante de un proceso bio?ecológico y no de un proceso patológico. A favor de la normalidad subyacente en la Enfermedad de Monge está el hecho de que suprimiendo la hipoxemia con el descenso a lugares bajos o al nivel del mar, se cura la Enfermedad de Monge.
En el diagnóstico diferencial hay que señalar la posibilidad que en las grandes alturas cualquier proceso patológico cardiovascular, pulmonar u otro que cause hipoxemia progresiva, simulan el cuadro de la Enfermedad de Monge. En consecuencia, si se detecta la etiología, no es Enfermedad de Monge porque ésta es un proceso
bio-ecológico.
AGRADECIMIENTO
Por su valiosa colaboración, a la Sra. Mirtha Lú de Ruiz, Enfermera; a los Sres. Reymundo Hurtado, Melquiades Huayna y Santiago Torres, Tecnólogos Médicos; y a la Sra. Yolanda Alarcón de Postigo, Secretaria.
Bibliografía
Departamento de Medicina e Instituto de Investigaciones de la Altura.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Apartado 1843, Lima, Perú.
|
